Преговори со Фондот за здравствено осигурување за договорите за ПЗЗ

Во текот на месец ноември и почетокот на месец декември Фондот за здравствено осигурување и Лекарската комора остварија повеќе работни средби на кои беа разгледувани новите договори за 2020 година со кои ќе се регулира плаќањето на здравствените услуги во примарната здравствена заштита (општа медицина и гинекологија), специјалистичко-консултативна здравствена заштита, како и плаќањето на лабораториските испитувања во специјалистичко-консултативна здравствена заштита по упат од избран лекар.
На средбите со директорите на Фондот г-дин Данаил Дончев и г-дин Орхан Рамадани и претставниците на Комората, од Комората беа дадени повеќе забелешки и предлози со цел подобрување и корекции на Договорот со кој се регулира плаќањето на здравствените услуги во примарна здравствена заштита.
Комората ги даде следните предлози:

• Допрецизирање на тоа што значи доставување на обновена лиценца за работа во мрежата на здравствени установи издадена од страна на Министерството за здравство.
• Да се зголеми рокот за исплата на надоместок за капитација и во услови кога лекарот пружа здравствени услуги без медицинска сестра од 35 дена на 60 дена.
• Да се намали рокот на плаќање на надоместокот за обезбедени здравствени услуги од 60 дена на 30 дена.
• Да се реши проблемот на избраниот лекар кој е на подолготрајно боледување или друг вид на законско отсуство, да има право да определи друг избран лекар кој за време на тоа отсуство ќе пружа услуги на пациентите во ординацијата на отсутниот лекар. На рецептите и упатите кои ги издава заменикот лекар да стои округлиот печат од ординацијата, факсимилот од лекарот кој работи како замена и факсимилот на лекарот кој е отсутен, за да истите се реализираат од неговата квота за дозволени рецепти, односно упати (идентично како што е решено работењето на избраните лекари во спроведувањето на дежурства во ЈЗУ). Правата и обврските за ваквата замена, на лекарот кој е на подолготрајно боледување и заменикот лекар, да се регулираат со меѓусебен договор.
• Да се намали висината на договорните казни и да се промени начинот на нејзиното одредување, односно наместо на месечен надоместок на капитација да биде на фиксни износи на суми.

Од страна на Фондот беше посочено дека со новиот договор ќе се регулираат само правата и обврските на договорните страни, согласно Законот за облигациони односи.
Фондот ги прифати следните забелешки:

• Допрецизирана е одредбата, односно по добивање на обновена лиценца за работа во мрежата на здравствени установи од страна на Министерството за здравство, истата треба да се достави до Фондот.
• Зголемен е рокот за исплата на надоместокот за капитација и во услови кога лекарот пружа здравствени услуги без медицинска сестра од 35 дена на 60 дена.
• Намалена е висината на договорните казни, со тоа што наместо истата да се одредува според износот на капитација од фиксен дел, утврден е фиксен износ на сума. Голем дел од повредите за кои се утврдени договорните казни се префрлени во опомена пред изрекување на договорна казна, а дел од нив се избришани.
• Проблемот на избраниот лекар кој е на подолготрајно боледување или друг вид на законско отсуство, да има право да определи друг избран лекар да пружа здравствени услуги на пациентите во ординацијата на отсутниот лекар, не е во надлежност на Фондот, бидејќи истото е регулирано со Законот за здравствена заштита.

По завршување на процесот на потпишување на новите договори ќе продолжи соработката на Фондот со Лекарската комора, со заедничка работа на содржините на правилниците со кои ќе се дефинира видот на пружањето на здравствените услуги, како и начинот на плаќањето во примарната здравствена заштита. Се предвидува во работата да се вклучат и претставници од Министерството за здравство и Светската здравствена организација, со оглед што за некои од дадените иницијативи и предлози е потребно измена на законите и подзаконските акти.
Подготовката на правилниците ќе започне во првото тромесечие на 2020 година, по конечното имплементирање на сите процеси кои се предвидени со реформите во примарната здравствена заштита. До завршување на овој процес ќе важат постоечките правилници.
Спроведувањето на реформите во примарната здравствена заштита од страна на Министерството за здравство, Фондот за здравствено осигурување и стручната фела, е поддржано со препораки од Светската банка и Светската здравствена организација. Главна цел на реформите е да се воведе модел на плаќање во примарната здравствена заштита, кој ќе допринесе кон обезбедување на сеопфатна примарна здравствена заштита од страна на здравствените работници, како и да се подобри квалитетот на примарната здравствена грижа.
Капитацијата и понатаму ќе се состои од фиксен и променлив дел.
Унапредување на новиот модел е во променливиот дел на надоместокот за капитација преку:

• вреднување на одредени здравствени услуги и превентивни цели и
• додаток на капитациониот бод, кој ќе зависи од одредени кадровски решенија (специјалност на лекарот, дополнително вработени медицински сестри и административен кадар).

Новиот модел би поттикнал и обезбедил:

• подобрување на превентивата на примарно ниво на здравствена заштита,
• дефинирање и примена на стандарди за обезбедување на здравствени услуги,
• справување со одредени состојби на примарно ниво и намалување на степенот на упатување кон повисоко ниво на здравствена заштита,
• поголем број на лекари од општа пракса кои ќе имаат специјализација по семејна медицина,
• пружање на поголем број на услуги од страна на медицинската сестра, во однос на сегашното ниво, преку поттикнување на вработување на трет член во тимот.

Во системот „Мој термин“ е предвидено да се прикажуваат:

• Пружени здравствени услуги (променлив дел). Тоа се услугите кои и досега се пружаат од страна на избраниот лекар, но сега со посебен шифрарник истите ќе бидат евидентирани. Со тоа ќе се прикаже реалното работење на избраниот лекар.
• Следење на пациенти со хронични болести во стабилна состојба (променлив дел), наместо истите да се упатуваат на повисоко ниво на здравствена заштита. За таа цел е предвидено да се донесат протоколи за 4 болести (хипертензија, дијабетес, ХОББ и астма и хипотиреоидоза). Овие протоколи треба да се изработат од страна на соодветните професионални здруженија.
• Здравствени интервенции (пр. испирање на уво, шиење на мали рани и др.) (променлив дел). Ова се дополнителни здравствени услуги за кои сега пациентите се упатуваат кај лекар специјалист, иако избраните лекари имаат знаење и можности да ги пружат, односно извршат. Некои од овие интервенции веќе се пружаат од сите избрани лекари (пр. ЕКГ), а дел се извршуваат од лекари специјалисти во примарна здравствена заштита (семејна медицина, училишна медицина, педијатрија, медицина на трудот итн.)
• Превентивни цели (променлив дел). Тоа се услуги кои и до сега беа вклучени во променливиот дел од надоместокот за капитација.